平安健康险：以“新18条”为引擎，助力上海健康险创新与民生保障双升级

近日，国家金融监督管理总局上海监管局、上海市医疗保障局等七部门联合发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》（以下简称“新18条”），为商业健康险与生物医药产业的协同发展勾勒出全新蓝图。在此背景下，平安健康险作为上海商业健康险创新的标杆企业，积极响应政策号召，以一系列创新产品与服务，为上海市民构建起更加坚实、多元的健康保障体系。11月11日，平安健康险总部政府业务部总经理兼北大医疗集团市场部总经理黄芹芹接受多家媒体专访，深度解读政策机遇与行业未来。

政策引领：健康险创新升级

回溯至2023年7月，上海率先出台支持创新药械发展的28条措施，在全国范围内引发了热烈反响与示范效应。今年8月，七部门联合发布的《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，更是对“28条”的深化与升级，首次系统性地构建了商业健康保险与生物医药产业创新的“双向赋能”机制。

平安健康险黄芹芹总表示，这一政策背景可从宏观、中观、微观三个层面深入理解。

宏观层面，这是国家构建多层次医疗保障体系的战略抉择。 为应对人口老龄化带来的医保支付压力，政策旨在明确将商业健康险定位为驱动生物医药这一“新质生产力”的关键支付端，以需求拉动供给，形成产业创新与保障升级的良性循环。

中观层面，这是打通“三医联动”、促进产业协同的破局之举。 政策着力解决创新药械“上市难、支付难”的最后一公里问题，为商业保险覆盖前沿疗法开辟了空间。它更推动行业从简单的“理赔支付者”向“全生命周期健康管理者”转型，要求产品必须进行保障范围和保障内容的创新、整合健康管理、用药保障等多元化服务。

微观层面，这为健康险创新提供了直接依据与广阔机遇。 政策明确支持与基本医保衔接的互补型产品。我们正在设计的上海新团险方案，正是构建“政府-企业-个人”多方共付机制的具体实践，精准响应了政策对产品多样化与精细化的要求。

产品创新：“沪儿保”“护眼保”破解民生痛点

专访中，黄芹芹重点介绍了平安健康险推出的两款爆款产品——“沪儿保”与“护眼保”。作为上海市民专属的健康保障方案，两款产品已在“随申办市民云”APP“保险码”平台上线，以“普惠价格+精准保障”迅速赢得市场认可。

“沪儿保”：普惠性+精准保障，填补少儿保障空白

在少儿健康保障领域，平安健康险推出的“沪儿保”成为市场焦点。作为上海首款支持医保个账支付的少儿惠民保险，“沪儿保”面向0-17周岁儿童，突破户籍与病史限制，覆盖门诊、住院、特药等全场景，是对现有少儿保障的有力补充。其核心优势在于“普惠性+精准保障”，针对儿童高发的白血病、心肌炎、癌症等重疾，提供0免赔、100%赔付，并支持“家庭共济”模式。截至今年10月底，“沪儿保”已累计参保近5万人，受理理赔2.5万件，最高理赔金额达142万。

黄芹芹表示，“沪儿保”的成功，源于其三大创新点：首创个人共付比例、个人支付封顶线，以及社区卫生服务中心全覆盖。

这些创新举措不仅减轻了家庭的经济负担，还促进了分级诊疗的实施。未来，“沪儿保”将继续升级，拓展保障范围至公立医院特需住院和门诊，满足客户多层次医疗保障需求。

“护眼保”：全国首款少儿近视防控医疗保险

针对少儿近视问题日益严峻的现状，平安健康险联合长三角眼病防治专科联盟、上海市眼病防治中心，推出了全国首款少儿近视防控医疗保险——“护眼保”。该产品聚焦3-18岁群体，提供三重保障（近视诊疗费用、药品报销、意外保障）和四大服务（近视检查专属便捷通道、屈光发育档案建立、公立医院配镜折扣优惠、权威专家线下沙龙活动），并支持医保个账购买。

黄芹芹介绍说，“护眼保”的诞生，不仅填补了市场空白，更通过“防-筛-管-治”的闭环服务，将保险从“事后赔付”转向“事前预防”，解决了家长“不知道如何防控”的痛点。其市场反馈热烈，成为长三角视觉健康一体化的标杆项目。

“新团险”：医保商保深度融合，构建可复制样板

在团体健康险领域，平安健康险即将推出的上海“新团险”同样备受期待。该产品响应“新18条”中“发展团体健康保险”的号召，与基本医保全面衔接，不仅覆盖医保目录内个人自付部分，还延伸至目录外自费费用及百余种院外创新药及辅具。同时，创新设立灾难性医疗支出防护机制，通过分段报销设计引入个人年度自付费用“封顶线”，有效防范因病致贫。

“新团险”还构建了多元化筹资与支付渠道，支持职工使用医保个人账户历年结余支付保费，形成“单位出资、医保个账”的职工共付及家庭共济机制。此外，通过保交所系统与医保结算直连，实现指定医院“医保商保一站式结算”，免除患者垫付压力。

黄芹芹表示，“新团险”将根据企业与职工多元化需求，在现有普惠方案基础上，研究拓展特需医疗、国际诊疗等中高端保障方案，并探索构建“健康保障指数”等量化工具，为产品优化和服务提升提供更精准的参考依据。

展望未来：系统、智能、普惠的健康险新篇章

在“新18条”政策指引下，上海商业健康保险正朝着更系统、更智能、更普惠的方向发展。黄芹芹表示，未来商业健康险有望在以下四个方面实现关键突破：

在保障结构上从“单点补充”走向“系统协同”。商业健康险将不再局限于碎片化的方案和报销，而是与基本医保在目录衔接、结算联动、服务整合等方面实现深度融合。未来产品将更聚焦于基本医保尚未覆盖的保障领域，特别是在降低自负负担、提升创新药械可及性、满足特需及国际医疗需求等方面，构建起多层次、梯度化的保障体系。

在服务模式上从“事后赔付”转向“全程健康管理”。健康险不再仅是风险发生后的经济补偿，而是将服务前置，系统整合健康风险评估、慢病管理、康复指导等全流程服务，实现居民健康水平提升与医疗费用控制的双重目标。黄芹芹表示，平安健康险将积极与卫生健康部门协作，推动家庭医生签约、分级诊疗引导等公共卫生资源与商保灵活机制和客户服务优势有机结合，助力“三医联动”从以疾病为中心向以健康为中心转型。

在发展路径上从“个险主导”迈向“团个并重”。“新18条”明确支持团体健康险发展，并创新打通医保个人账户支付保费渠道，为企业补充医保的升级提供制度支撑。这将推动传统企补从“有限预算、有限保障”向覆盖住院大病和自费项目的“新团险”模式转型，有效防范职工家庭因病致贫返贫。同时，依托团体参保与个账共济机制，保障范围可进一步延伸至家庭成员，借助规模效应和风险分散优势，提升保障的可及性与公平性。

在运营机制上从“经验定价”升级为“数据要素驱动”。在政策允许与授权机制保障下，随着医保、卫健等公共数据资源有序合规地向商保领域开放，健康险将迎来数据要素价值的系统释放。一方面，通过保险码等工具在核保、理赔及一站式结算中的深度应用，提升运营效率与风险管控能力；另一方面，依托医疗健康大数据，精准识别参保人群的“照护缺口”与“保障缺口”，为保单价值量化、服务精准推送和效果科学评估提供依据，形成数据驱动的运营闭环。

在采访最后，黄芹芹表示，在上海政策引领与多方协同推进下，商业健康险正步入一个与基本医保更衔接融合、服务更多元、覆盖更公平、运营更智能的新阶段，有望为市民构建更具韧性的多层次健康保障网络，同时也为上海生物医药产业创新发展提供坚实的新动能。平安健康险将继续以“健康保险+医疗健康”双轮驱动，在产品创新、数据共享、风险管控等领域探索可复制模式，为上海市民构建更具韧性的多层次健康保障网络，同时也为上海生物医药产业创新发展提供坚实的新动能。