5G+模型体系，中软国际维护医保基金安全管理机制

随着人民生活水平的不断提高,我国医疗水平也在不断增长,对医疗保障领域的投入逐年增加。目前,我国覆盖全民的基本医保制度已全面建立,截止至2020年底医保基金规模达到13.6亿人,参保稳定率在95%以上,2020年全国的医保基金收入达到2.48万亿元。值得关注的是,因管理疏漏等多方面问题,涉及欺诈骗保的情况屡有发生。仅2020年有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,各地共检查定点医药机构62.74万家,查处违法违规违约机构40.07万家,共追回医保资金223.11亿元,医疗保障正沿着高质量、精细化的轨道阔步前行,完善体制机制、提高精细化水平、满足多元医疗需求成为保障民生的重要工程之一。

医保基金作为老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。欺诈骗取医保基金的行为频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益。我国也多次发文重点监控医保欺诈的政策,力求建立健全严密有力的基金监管机制,管好群众“保命钱”。

基于医疗骗保情况,各地省市级医保局有针对性的开展了定点定时抽查、飞检等形式的医疗审查工作,达成了一定的效果。其医疗审查工作主要采用传统检查模式,特点是人工检查、单次检查、抽样检查和局部检查,虽然可以审查出某些骗保现象,但难免以偏概全,无法做到全面覆盖及持续审查的效果。

中软国际基于多年来在医疗行业的深入研究,不断迭代对医疗骗保现象的了解,针对各省市级医保局推出了专有的打击医疗骗保解决方案,助力国家医保基金安全稳步发展。

在解决方案层面,中软国际打破原有技术壁垒,推出医保基金大数据检查模式,有效提高检查能力、质量和效率。通过全量审计、全局审计、交叉对比、互相印证、持续审计的大数据检查模式帮助医保局快速、精准、高效的定位问题,并持续监测问题产生,真正做到“横到边、纵到底”的检查目标,扩大打击骗保的广度和深度。

中软国际医保基金大数据检查平台由三部分组成:

一是平台系统,包含了数据加载、智能分析、报告定制三个核心功能,平台支持医保、主流HIS数据加载、支持多种数据格式并可以帮助操作者统一数据标准,打通全流程数据。内置时时更新目录类数据,保障数据的鲜活度。智能分析功能覆盖核心报销流程,可以精准识别医疗欺诈行为,保障不遗漏每一个环节,适配归属地政策进行定制分析,有效评估风险级别,挖掘出隐蔽的可疑信息。基于数据加载、智能分析环节完成后,平台支持一键定制报告模板,实际有效帮助操作者输出检查报告,真正做到智能化、数据化、精准化审核。

二是运算设备,方便携带的设备可以随身带入检查场所,免去大型设备为审查工作带来的困扰,运算设备可以对接直采原始数据,并支持外接办公设备,为审查工作带来了极大的便利性,设备更支持外接更高性能运算单元,便于对数据全面的接入,在提高审查工作的精准性的前提下,保障数据的安全不外泄。

三是模型体系,模型包含了7大模型分类,支持例如医疗服务合规性检查、收费合规性检查、过度医疗现象检查、药品耗材使用合规性检查、虚假住院及虚构医疗服务现象在内的共计144个模型系统,真正做到全场景覆盖,不留一丝隐患。并通过95个“回头看”模型,覆盖医疗项目收费合规性、过度医疗现象、药品耗材使用合规性、医生工作站使用不合规等共计95个专属模型对过往不合规现象进行检查,保障医保基金安全合理使用于真正需要的群体。

另外,中软国际医保基金大数据检查平台支持5G专网下载模型,可通过专有网络在审查场景内单独下载对应的模型体系,在安全、快速、高效的前提下,通过5G专网接入运算设备进行实时审查,5G核心传输能力,提供了低延时、高可靠性的特点,保障通信信号稳定高速的传输,多种专属模型存储于云端,为审查工作带来极高的安全性便利性。云端存储的运算模型实时更新,保障模型的精准度,并支持审计工作人员自由选择专属模型,避免大幅度下载所带来的人力财力浪费情况产生。

截至目前,中软国际打击医疗骗保解决方案共计实施医保监管、医保审计类项目51个, 客户类型包括医保局、卫健委、政府审计等多方面政企单位,多次得到客户的认可及好评。在某市174家医疗机构的审查项目中,中软国际配合客户开展飞行检查专项行动,共计分析原始数据4.5TB,发现疑点超百万条,成功追缴超亿元医保基金,为我国医保基金审查工作做出了强有力的支持。

未来,中软国际将持续深挖审查模型及平台功能,助力广大省市级医保局及各医保审查单位更加精准、高效、便捷的完成审查工作,保障我国医保基金的安全正向运营,落实老百姓的基础保障。